Tücken der Genehmigungsfiktion in der Krankenversicherung

  1. Beantragt ein Versicherter, ihm eine bestimmte Kranken-, nicht Rehabilitationsbehandlung zu gewähren, die er für erforderlich halten darf, und entscheidet die Krankenkasse hierüber nicht fristgerecht, ohne ihm hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassenversicherung liegt.
  2. Will eine Krankenkasse den Eintritt der Genehmigungsfiktion eines Antrages auf Krankenbehandlung hinausschieben, muss sie den Antragsteller von einem hierfür hinreichenden Grund und einer taggenau bestimmten Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf in Kenntnis setzen.
  3. Der Versicherte kann die kraft Fiktion genehmigte Leistung, solange sich die Genehmigung nicht kraft Gesetzes oder auf andere Weise erledigt hat, von der Krankenkasse entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen.
  4. Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.

Quelle: Rechtsprechung, Juris ; BSG 1. Senat, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KKR 25/15 R

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Wettbewerbsverbot – fehlende Karenzentschädigung – salvatorische Klausel

Ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot ist nichtig, wenn die Vereinbarung entgegen § 110 GewO iVm. § 74 Abs. 2 HGB keinen Anspruch des Arbeitnehmers auf eine Karenzentschädigung beinhaltet. Weder Arbeitgeber noch Arbeitnehmer können aus einer solchen Vereinbarung Rechte herleiten. Eine in Allgemeinen Geschäftsbedingungen enthaltende salvatorische Klausel führt nicht- auch nicht einseitig zugunsten des Arbeitnehmers – zur Wirksamkeit des Wettbewerbsverbots.

Quelle: Urteil vom 22.03.2017 – 10 AZR 448/15

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Die Befristung eines Arbeitsvertrages kann trotz Vorliegens eines Sachgrunds aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls nach den Grundsätzen des institutionellen Rechtsmissbrauchs unwirksam sein.

Dies gilt auch für die Befristungen im Hochschulbereich, die auf den Sachgrund der Drittmittelfinanzierung nach § 2 II WissZeitVG gestützt werden. Für das Vorliegen eines Rechtsmissbrauchs können insbesondere eine sehr lange Gesamtdauer des Beschäftigungsverhältnisses und/oder eine außergewöhnlich hohe Anzahl von aufeinander folgenden befristeten Arbeitsverträgen mit demselben Arbeitgeber sprechen. Gegen eine missbräuchliche Ausnutzung der Befristungsmöglichkeit nach § 2 II WissZeitVG sprechen hingegen vorherige Beschäftigungszeiten im Hochschulbereich, die der wissenschaftlichen Qualifikation des Mitarbeiters dienten, unabhängig davon , ob diesen Arbeits- oder Beamtenverhältnisse auf Zeit zugrunde liegen.

Die Befristung von Arbeitsverträgen mit wissenschaftlichem und künstlerischen Personal an Hochschulen ist gemäß § 2 II 1 WissZeitVG in der bis zum 16.03.2016 geltenden Fassung zulässig, wenn die Beschäftigung überwiegend aus Mitteln Dritte finanziert wird, die Finanzierung für eine bestimmt Aufgabe und Zeitdauer bewilligt ist und der Mitarbeiter überwiegend entsprechend der Zweckbestimmung dieser Mittel beschäftigt wird.

Quelle: Arbeitsvertragsrecht NZA 23/2016 ; BAG Urteil vom 08.06.2016 – 7 AZR 259/14 (LAG Sachsen, Urteil vom 06.03.2014 – 6 Sa 676/13)

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Eine während des SGB II- Leistungsbezuges ausgezahlte Kapitallebensversicherung ist Vermögen, wenn die Versicherung vor dem Antrag auf SGB-II-Leistungen abgeschlossen wurde.

Das gilt nicht nur für die ausgezahlte Versicherungssumme, sondern auch für eine ausgezahlte Überschussbeteiligung und den Anteil an den Bewertungsreserven.

Überschussbeteiligung und der Anteil an den Bewertungsreserven sind unselbständige Bestandteile eines einheitlichen Lebensversicherungsvertrages.

Quelle: Rechtsprechung, kommentierte Rechtsprechung Heft 05/2017 ; BSG, Urteil vom 10.08.2016 – B 14 AS 51/15 R (LSG Mecklenburg-Vorpommern) = BeckRS

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Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ

  1. Die Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ in einem überversorgten Bereich setzt voraus, dass der ausscheidende Arzt und der für die Nachbesetzung vorgesehene Arzt derselben Arztgruppe im Sinne der Vorschriften zur Bedarfsplanung angehören.
  2. Eine inhaltliche Übereinstimmung der Tätigkeit des ausscheidende Arztes mit dem für die Nachbesetzung vorgesehenen Arzt ist nicht geeignet, dieses Erfordernis zu ersetzen.
  3. $ 16 Bedarfspl1RL ist auf die Fälle der Nachbesetzung in einem MVZ analog anwendbar.

Quelle: Rechtsprechung Krankenversicherungsrecht Heft 6/2017; BSG, Urteil vom 28.09.2016 – B 6 KA 40/15 R

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel