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Straffungsoperation – Genehmigungsfiktion

Die Genehmigungsfiktion tritt nicht lediglich bei Kostenerstattungsansprüchen, sondern auch bei Sachleistungsansprüchen ein.

Die Fiktionswirkung beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der GKV sind. Bei Straffungsoperationen handelt es sich um Behandlungen, die grundsätzlich Leistungen der GKV darstellen können.

(SG Köln, Urteil vom 08.09.2015 – S 34 KR 1016/14 – verurteilte die Beklagte, der Klägerin stationäre Straffungsoperationen der Arme und Oberschenkel als Sachleistung zu gewähren. Das LSG wies die Berufung zurück.)

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Liposuktion als erforderliche Leistung

Die Fiktionswirkung nach § 13 IIIa SGB V beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Nach BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE (vorgesehen) = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 führt die in § 13 IIIa 7 SGB geregelte Begrenzung auf „erforderliche Leistungen“ lediglich zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zueiner Beschränkung der Leistung, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung, zulasten der GKV gewährt werden müssen.

Dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt, spricht insbesondere der Umstand, dass der GBA aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach $$ 135, 137c SGB V durchgeführt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 680/15 – RID 17-01-96, Revision nach Nichtzulassungsbeschwerde ahängig: B 1 KR /17 R).

Das SG verurteilte die Beklagten, der Klägerin die Kosten der im September 2016 durchgeführten stationären Liposuktion in Höhe von 4.588,61€ zu erstatten.

 

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Adipositas-chirurgische Maßnahmen: Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmen

Sind konservative Therapiemaßnahmen bereit ausgeschöpft, ohne dass eine anhaltende Gewichtsabnahme resultiert, besteht ein Anspruch auf adipositas-chirurgische Maßnahmen.

SG Regensburg, Urteil vom 13.10.2016 – S 2 KR 562/15

 

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Fristlose Kündigung einer Geschäftsführerin wegen illoyalen Verhaltens

Betreibt die Geschäftsführerin eines Vereins auf intrigante Weise zielgerichtet die Abwahl eines Vereinsvorsitzenden, kann dies die außerordentliche Kündigung ihrer Arbeitsverhältnisses rechtfertigen. Durch ein solch illoyales Verhalten wird die für eine weitere Zusammenarbeit erforderliche Vertrauensbasis und der Betriebsfriede erheblich gestört.

Die Klägerin war als Geschäftsführerin bei dem beklagten Verein beschäftigt. Dieser bildet den Dachverband für seine örtlichen Mitgliedsverbände. Nach Differenzen mit dem sog. Präsidenten des Vereins rief die Klägerin die Vereinsmitglieder dazu auf, die Einberufung einer außerordentlichen Mitgliederversammlung mit dem Ziel der Abwahl der Vereinsspitze zu fordern.

Der als Präsident bezeichnete Vorstand des Vereins beschloss daraufhin die fristlose hilfsweise ordentliche Kündigung der Klägerin. Hiergegen wendet sich die Klägerin mit Ihrer Klage. Sie wendet u.a. ein, der Präsidiumsbeschluss sei unwirksam, weil das Präsidium wegen des vorherigen Rücktritt eines Mitglieds nicht vollständig besetzt gewesen ist.

Das Landesarbeitsgericht hat die Kündigungsschutzklage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Revision der Klägerin hatte vor dem Sechsten Senat des Bundesarbeitsgerichts Erfolg. Die Kündigung liegt zwar ungeachtet der vorherigen Rücktritt eines Vizepräsidenten ein nach der Vereinssatzung wirksamer Beschluss des Präsidiums zugrunde. Wegen des illoyalen Verhaltens der Klägerin liegt auch ein wichtiger Grund für die außerordentliche Kündigung ihres Arbeitsverhältnisses vor. Der Senat konnte aber nicht abschließend beurteilen, ob die fristlose Kündigung gemäß § 626 Abs. 2 BGB innerhalb von zwei Wochen nach Kenntniserlangung von den maßgebenden Tatsachen erklärt wurde.

Das Das Landesarbeitsgericht wird zu prüfen haben, ob entsprechend dem Vortrag des Beklagten eine Anhörung der Klägerin den Fristbeginn gehemmt hat.

Dies würde voraussetzen, dass der Klägerin bezogen auf den kündigungsrelevanten Sachverhalten Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben wurde. Ob dies der Fall war, ist zwischen den Parteien streitig geblieben.

Bundesarbeitsgericht Urteil vom 01.06.2017 – 6 AZR 720/15

 

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