Straffungsoperation – Genehmigungsfiktion

Die Genehmigungsfiktion tritt nicht lediglich bei Kostenerstattungsansprüchen, sondern auch bei Sachleistungsansprüchen ein.

Die Fiktionswirkung beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der GKV sind. Bei Straffungsoperationen handelt es sich um Behandlungen, die grundsätzlich Leistungen der GKV darstellen können.

(SG Köln, Urteil vom 08.09.2015 – S 34 KR 1016/14 – verurteilte die Beklagte, der Klägerin stationäre Straffungsoperationen der Arme und Oberschenkel als Sachleistung zu gewähren. Das LSG wies die Berufung zurück.)

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Liposuktion als erforderliche Leistung

Die Fiktionswirkung nach § 13 IIIa SGB V beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Nach BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE (vorgesehen) = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 führt die in § 13 IIIa 7 SGB geregelte Begrenzung auf „erforderliche Leistungen“ lediglich zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zueiner Beschränkung der Leistung, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung, zulasten der GKV gewährt werden müssen.

Dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt, spricht insbesondere der Umstand, dass der GBA aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach $$ 135, 137c SGB V durchgeführt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 680/15 – RID 17-01-96, Revision nach Nichtzulassungsbeschwerde ahängig: B 1 KR /17 R).

Das SG verurteilte die Beklagten, der Klägerin die Kosten der im September 2016 durchgeführten stationären Liposuktion in Höhe von 4.588,61€ zu erstatten.

 

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Adipositas-chirurgische Maßnahmen: Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmen

Sind konservative Therapiemaßnahmen bereit ausgeschöpft, ohne dass eine anhaltende Gewichtsabnahme resultiert, besteht ein Anspruch auf adipositas-chirurgische Maßnahmen.

SG Regensburg, Urteil vom 13.10.2016 – S 2 KR 562/15

 

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Krankentagegeldanspruch im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme

Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § SGB V § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält.

 

Quelle: Beitrag aus der Zeitschrift NZS

MB/KT 2008 § 1 Abs. 3; SGB V § 74

BGH Urteil vom 11.03.2015 – IV ZR 54/14

 

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Thermochemotherapie (Ganzkörper-Hyperthermie)

Bei einer Krebserkrankung bei unbekanntem Primärtumor, bei dem es innerhalb kürzester Zeit trotz Chemotherapie und expermimenteller Antikörpertherapie zu einer fortschreitenden Metastasierung in Leber, Lunge, Milz, Bauchspeicheldrüse, Magen, Magenwand, und Lymphenknoten gekommen ist, handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht (mehr) zur Verfügung steht.

Es kann dann im Einzelfall ein Anspruch auf Behandlung mit Ganzkörper-Hyperthermie bestehen.

Der Kläger begehrt von der Beklagten die volle Kostenerstattung für drei Behandlungen der Versicherten mit Ganzkörper-Hyperthermie.

Das Sozialgericht wies die Klage ab, das LSG verurteilte die Beklagte, dem Kläger weitere Kosten für die von der Versicherten durchgeführten Thermochemotherapie von 22.156,49 € zu erstatten.

 

Quelle: RID 15-02-107

SG Aurich – Urteil vom 09.12.2012 – S 18 KR 117/09

 

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Keine Kürzung des Wegegelds der Hebamme bei Haushaltsgeburt

Da Hausgeburten nach vor den strikten Ausnahmefall gegenüber den Krankenhaus- bzw. Klinik-Geburten darstellen und nur die wenigsten Hebammen bereit sind, Hausgeburten zu betreuen, ist bei Durchführung einer Hausgeburt wegen der ,,besonderen Lage des Falles" i. S. d. § 4 Abs. 3 S. 2 HebGV eine Kürzung des Wegegeldes in der Regel nicht gerechtfertigt.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 21.05.2014 – L 4 KR 259/11

Quelle: NZA Heft 17/2014

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