Neue Erprobungsrichtlinie bei Liposuktion

Beschluss:

https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3202/

 

Umfang der Erstattungspflicht in der (tatsächlich) entstandenen Höhe bei Liposuktion

Die beantragten Liposuktionsbehandlungen liegen jedenfalls nicht dergestalt offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV, dass dies jedem Versicherten klar sein müsste.

Die Kosten der selbstbeschafften Leistung sind in der (tatsächlich) entstandenen Höhe zu erstatten.

Soweit der behandelnde Arzt teilweise den 0,9-fachen Satz zum Ansatz gebracht hat, steht dies ebf. nicht entgegen. Es kommt auch insoweit darauf an, ob der Versicherte den Kostenaufwand für angemessen halten durfte. Dies ist dann der Fall, wenn die Krankenkasse gegen einen ihr übersandten Kostenvoranschlag der Höhe nach keine Einwendungen erhoben hat.

Eine Aufhebung einer fiktiven Genehmigung kann nur erfolgen, wenn die Voraussetzungen nach § 13 IIIa SGB V nicht vorliegen.

Das SG verurteilte die Beklagte, der Klägerin für die Zeit vom 25.01.2016 – 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 € zu erstatten.

SG Köln, Urteil vom 20.06.2017 – S 34 KR 125/16

 

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Liposuktion: Risikovermeidung wegen kardialer Erkrankung

Leitsatz:

Das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative i.S.d. § 137 Abs. 3 SGB V verlangt das Vorliegen kontrollierter Studie, die für die Wirksamkeit der Methode sprechen, wobei auch nicht randomisierte Studien ausreichen können.

SG Koblenz, Urteil vom 19.03.2015 – S 5 KR 50/14 – wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Bariatrische OP (Magenbypass) bei Adipositas Grad III

Bei einer Adipositas Grad III mit einem Body-Maß-Index von 54,5 kg/qm kann eine operative Maßnahme auch nach den interdisziplinären Leitlinien der deutschen Adipositasgesellschaft primär oder ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden, so dass eine Versicherte den operativen Eingriff für erforderlich halten kann.

–> Das SG verpflichtete die Beklagte, dem Kläger die verauslagten Operationskosten in Höhe von 8.381,99€ in Folge der eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 13 III a 7 SGB V zu erstatten.

SG München, Gerichtsbescheid vom 29.05.2017 – S 29 KR 1740/15

 

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Erstattung von Kosten einer physiotherapeutischen Behandlung

Leitsatz:

Der Anspruch des Versicherungsnehmers gegen die private Krankenversicherung auf Erstattung von Kosten einer physiotherapeutischen Behandlung wird nicht durch die Sätze der gesetzlichen Krankenversicherung oder die Beihilfesätze beschränkt. Insofern handelt es sich um einen anderen Markt.

AG Dortmund, Urteil vom 18.07.2017 – 425 C 2687/17

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Straffungsoperation – Genehmigungsfiktion

Die Genehmigungsfiktion tritt nicht lediglich bei Kostenerstattungsansprüchen, sondern auch bei Sachleistungsansprüchen ein.

Die Fiktionswirkung beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der GKV sind. Bei Straffungsoperationen handelt es sich um Behandlungen, die grundsätzlich Leistungen der GKV darstellen können.

(SG Köln, Urteil vom 08.09.2015 – S 34 KR 1016/14 – verurteilte die Beklagte, der Klägerin stationäre Straffungsoperationen der Arme und Oberschenkel als Sachleistung zu gewähren. Das LSG wies die Berufung zurück.)

Ihr Ansprechpartner:Jürgen Vogel

Liposuktion als erforderliche Leistung

Die Fiktionswirkung nach § 13 IIIa SGB V beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Nach BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE (vorgesehen) = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 führt die in § 13 IIIa 7 SGB geregelte Begrenzung auf „erforderliche Leistungen“ lediglich zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zueiner Beschränkung der Leistung, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung, zulasten der GKV gewährt werden müssen.

Dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt, spricht insbesondere der Umstand, dass der GBA aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach $$ 135, 137c SGB V durchgeführt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 680/15 – RID 17-01-96, Revision nach Nichtzulassungsbeschwerde ahängig: B 1 KR /17 R).

Das SG verurteilte die Beklagten, der Klägerin die Kosten der im September 2016 durchgeführten stationären Liposuktion in Höhe von 4.588,61€ zu erstatten.

 

Ihr Ansprechpartner:Jürgen Vogel

Adipositas-chirurgische Maßnahmen: Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmen

Sind konservative Therapiemaßnahmen bereit ausgeschöpft, ohne dass eine anhaltende Gewichtsabnahme resultiert, besteht ein Anspruch auf adipositas-chirurgische Maßnahmen.

SG Regensburg, Urteil vom 13.10.2016 – S 2 KR 562/15

 

Ihr Anprechpartner:

Jürgen Vogel

 

Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ

  1. Die Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ in einem überversorgten Bereich setzt voraus, dass der ausscheidende Arzt und der für die Nachbesetzung vorgesehene Arzt derselben Arztgruppe im Sinne der Vorschriften zur Bedarfsplanung angehören.
  2. Eine inhaltliche Übereinstimmung der Tätigkeit des ausscheidende Arztes mit dem für die Nachbesetzung vorgesehenen Arzt ist nicht geeignet, dieses Erfordernis zu ersetzen.
  3. $ 16 Bedarfspl1RL ist auf die Fälle der Nachbesetzung in einem MVZ analog anwendbar.

Quelle: Rechtsprechung Krankenversicherungsrecht Heft 6/2017; BSG, Urteil vom 28.09.2016 – B 6 KA 40/15 R

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel

Ausübung der Osteopathie nur mit Heilpraktikererlaubnis zulässig

Nach § 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes ist Ausübung der Heilkunde jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Mensch, wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz darf Heilkunde nur der Arzt oder der Heilpraktiker mit der entsprechenden Erlaubnis ausüben.

In dem nun entschiedenen Fall hatte aber nicht ein Heilpraktiker, sondern ein Physiotherapeut osteopathische Leistungen beworben. Der Kläger des dortigen Verfahrens hatte Unterlassung dieser Werbung und Durchführung osteopathischen Leistungen begehrt, weil der werbende Physiotherapeut nicht im Besitz einer Heilpraktikererlaubnis war. Die Richter machten deutlich, dass ein Physiotherapeut auch dann dieser Heilpraktikererlaubnis darf, wenn er in seiner Praxis nur auf ärztliche Anordnung tätig wird. Auch die Erlaubnis zur Ausübung der Physiotherapie reiche nicht aus, um osteopatische Behandlungen vornehmen zu dürfen. An dem Erfordernis der Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz ändert nach Auffassung des Gerichts auch eine abgeschlossene, umfassende Osteopathie-Ausbildung nichts. Eine derartige Ausbildung könne allenfalls die Voraussetzung für die Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis sein, ersetzte diese aber in keinem Fall.

Der Senat hat die Revion nicht zugelassen.

Urteil OLG Düsseldorf,  I-20 U 236/13 vom 08.09.2015