Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion

Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

1. Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ist, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt. (Rn. 12)

2. Die beantragte Leistung gilt in diesem Sinne als genehmigt, wenn der oder die Leistungsberechtigte einen hinreichend bestimmten Antrag auf Leistung gestellt hat, die er oder sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt und dieser Antrag nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschieden wurde, ohne dem oder der Leistungsberechtigten hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. (Rn. 13)

3. Die Fünf-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V im Fall der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, ist nur dann anstelle der Drei-Wochen-Frist maßgeblich, wenn der oder die Leistungsberechtigte durch die Krankenkasse über die Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet wird. Eine mittelbare Information der oder des Leistungsberechtigten durch Dritte – etwa wie hier durch eine Befundanordnung des MDK – genügt nicht. Maßgeblich ist dabei – wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt – der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller bzw. der Antragstellerin, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information. (Rn. 20) (Redaktionelle Leitsätze)

 

BSG, Urteil v. 06.11.2018 – B 1 KR 20/17 R,

BeckRS 2018, 34452

 

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