Liposuktion als erforderliche Leistung

Die Fiktionswirkung nach § 13 IIIa SGB V beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Nach BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R – BSGE (vorgesehen) = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 führt die in § 13 IIIa 7 SGB geregelte Begrenzung auf „erforderliche Leistungen“ lediglich zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zueiner Beschränkung der Leistung, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung, zulasten der GKV gewährt werden müssen.

Dafür, dass die Liposuktion dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt, spricht insbesondere der Umstand, dass der GBA aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach $$ 135, 137c SGB V durchgeführt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 680/15 – RID 17-01-96, Revision nach Nichtzulassungsbeschwerde ahängig: B 1 KR /17 R).

Das SG verurteilte die Beklagten, der Klägerin die Kosten der im September 2016 durchgeführten stationären Liposuktion in Höhe von 4.588,61€ zu erstatten.

 

Ihr Ansprechpartner:Jürgen Vogel