Umfang der Erstattungspflicht in der (tatsächlich) entstandenen Höhe bei Liposuktion

Die beantragten Liposuktionsbehandlungen liegen jedenfalls nicht dergestalt offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV, dass dies jedem Versicherten klar sein müsste.

Die Kosten der selbstbeschafften Leistung sind in der (tatsächlich) entstandenen Höhe zu erstatten.

Soweit der behandelnde Arzt teilweise den 0,9-fachen Satz zum Ansatz gebracht hat, steht dies ebf. nicht entgegen. Es kommt auch insoweit darauf an, ob der Versicherte den Kostenaufwand für angemessen halten durfte. Dies ist dann der Fall, wenn die Krankenkasse gegen einen ihr übersandten Kostenvoranschlag der Höhe nach keine Einwendungen erhoben hat.

Eine Aufhebung einer fiktiven Genehmigung kann nur erfolgen, wenn die Voraussetzungen nach § 13 IIIa SGB V nicht vorliegen.

Das SG verurteilte die Beklagte, der Klägerin für die Zeit vom 25.01.2016 – 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 € zu erstatten.

SG Köln, Urteil vom 20.06.2017 – S 34 KR 125/16

 

Ihr Ansprechpartner: Jürgen Vogel